Gastrectomia a manica con bipartizione del transito
Chirurgia metabolica: gastrectomia a manicotto + bypass gastrico con bipartizione del transito
Che cos’è la sleeve gastrectomia con bipartizione del transito (SG-TB)?
La nuova frontiera della chirurgia metabolica
La Transit Bipartition (TB) è una tecnica di chirurgia bariatrica e metabolica che combina la sleeve gastrectomy e il bypass gastro-ileale. Agisce sia sulla restrizione meccanica (riduzione del volume gastrico) sia, soprattutto, sulla restrizione funzionale correlata all’attività ormonale dell’intestino tenue distale.
Si tratta di una metodica avanzata di chirurgia metabolica, preferita nel trattamento del diabete di tipo 2, anche in assenza di sovrappeso.
La restrizione funzionale: l’ipotesi dell’Oloileo
Oltre alla semplice riduzione della capacità gastrica, la perdita di peso e l’effetto antidiabetico della tubercolosi si basano sulla stimolazione endocrina dell’ileo distale. Secondo l’ipotesi « oloileo-ileo con tutti i suoi elementi”, l’intero ileo, stimolato dal cibo in presenza di bile e succhi pancreatici, svolge un ruolo endocrino centrale.
Le cellule L-endocrine di questa porzione distale secernono incrétines (GLP-1, PYY, ossintomodulina, FGF-19). Questi ormoni causano una restrizione funzionale : riducono l’appetito, rallentano lo svuotamento gastrico, migliorano la sensibilità all’insulina e riducono i picchi glicemici.
Meccanismo: due corsie di transito
- Il 30% del cibo segue la via naturale (duodeno, digiuno, ileo).
- Il 70% viene rapidamente indirizzato all’ileo tramite un’anastomosi gastroileale, innescando la secrezione di incretine e massimizzando la restrizione funzionale.
Questo intervento è stato introdotto dal professor Sergio Santoro, chirurgo italo-brasiliano che ha pubblicato ampiamente e continua a coordinare gruppi di lavoro su questa tecnica, che sta rivoluzionando la chirurgia bariatrica e metabolica.
I 9 principali vantaggi della suddivisione del trasporto pubblico
Stimolazione ormonale ileale (Holoileum)
Arrivo precoce dei nutrienti nell’ileo distale → rilascio massiccio di incretine (GLP-1, PYY, ossintomodulina e FGF-19) da parte delle cellule endocrine L.
Controllo del diabete di tipo 2 e regressione delle comorbilità
Perdita di peso ottimale e sostenibile
Doppio effetto: restrizione meccanica (riduzione delle dimensioni dello stomaco) + restrizione ormonale funzionale (Holoileum).
Malassorbimento minimo
Con una distanza gastrocecale di 250-300 cm e senza anse escluse, il rischio di carenze o diarrea rimane molto basso.
Accesso endoscopico completo
L’esofago, lo stomaco, il duodeno e le vie biliari rimangono accessibili per qualsiasi esame o procedura (inclusa la CPRE). Entrambe le anastomosi possono essere controllate endoscopicamente
Prevenzione del “kinking”/Twist de la sleeve
La riduzione della pressione intragastrica (bipartizione/doppio sbocco gastrico) e il fissaggio della gastroplastica riducono la pressione intragastrica ed eliminano il rischio di torsione.
Controllo del reflusso gastroesofageo
• Pressione intragastrica inferiore
• Svuotamento gastrico accelerato
• Modulazione ormonale favorevole → Miglioramento del reflusso, anche dopo una gastrectomia a manicotto iniziale.
Ridurre il rischio di fistola gastrica
Lo svuotamento gastrico accelerato riduce la pressione sulla linea di sutura, rendendo le fistole della gastrectomia a manicotto eccezionali.
Reversibilità
Se necessario, il TB può essere facilmente convertito in una semplice custodia.
*Il professor Sergio Santoro ha dimostrato che il diabete è in parte una malattia dell’intestino prossimale (digiuno): gli alimenti con un alto indice glicemico causano iperattività ormonale in questa zona, associata a ipoattività dell’ileo.
TB corregge questo squilibrio esponendo più rapidamente l’ileo ai nutrienti.
Indicazioni per la gastrectomia a manica con bipartizione del transito
- Diabete di tipo 2 scarsamente controllato, con o senza obesità grave.
- Ripresa di peso o fallimento della gastrectomia a manica (intervento di revisione).
- Obesità patologica con comorbilità metaboliche.
- Superobesità (anastomosi gastroileale superiore a 4 cm).
Tecniche di intervento
Il bypass gastrico bilaterale è attualmente il metodo preferito nei casi di insuccesso nella perdita di peso dopo gastrectomia a manica; è la procedura più frequentemente eseguita al mondo.
Esecuzione di una gastrectomia a manica:
Il primo passo è eseguire una gastrectomia a manica (fissaggio della suturatrice al legamento colopancreatico e, se necessario, riduzione dell’ernia iatale + iatoplastica-cardiopessi posteriore e/o replicazione del fondo uterino).
La gastrectomia verticale (sleeve) fornisce una restrizione meccanica, ovvero una riduzione del volume gastrico, e un effetto ormonale poiché, con la rimozione del fondo uterino, si riduce il desiderio di mangiare (diminuzione della secrezione dell’ormone della fame, la grelina).
Anastomosi gastrointestinali (ileali):
- L’anastomosi gastroileale viene eseguita a 3 cm dal piloro sull’antro gastrico, a una distanza di 250-300 cm (distanza gastrocecale) dalla valvola ileocecale.
- La dimensione dell’anastomosi varia: da 3,5-4 cm a più grandi nei pazienti super-obesi.
La ricostruzione, come tutti i tipi di bypass gastrico, può essere eseguita con una singola anastomosi o con due anastomosi:
SG-RY-TB. Gastrectomia a manicotto con bypass gastro-ileale Roux-en-Y e 2 anastomosi:
OAGB/SASI: Gastrectomia a manica con bypass gastro-ileale a omega-loop ad anastomosi singola:
Un po’ di nomenclatura: manicotto, anastomosi gastro-ileale di 4-6 cm, intestino prossimale, distanza gastro-ileale = ponte ileale (40 cm) canale comune 260 cm.
Ulteriori informazioni sulla gastrectomia a manicotto con bipartizione del transito
Complicanze della gastrectomia a manica con bipartizione del transito
- Sicurezza complessiva: Complicanze postoperatorie 6% = dati recenti (BIPASS) confermano una morbilità paragonabile a RYGB e una bassa mortalità
- Ernia interna: basso rischio se i difetti mesenterici vengono chiusi
- Diarrea/Flatulenza = da lieve a moderata Generalmente <5-10% persistente
- Perdita anastomotica (ileale) = rara 1-2%
- Anemia (spesso carenza di ferro/folati) = 3-6%
- Reflusso/MRGE (incluso reflusso biliare): 1-8% (studi comparativi mostrano circa il 7% di reflusso biliare dopo LOAGB contro lo 0,9% dopo RYGB.)
- Ipoproteinemia 1-6% (se comune (il ciclo è troppo corto)
- Malnutrizione = 1%
- Urolitiasi
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