Fistola anale
Infezione delle piccole ghiandole situate all’interno dell’ano
Cos’è una fistola anale ?
Una fistola anale è una connessione anomala tra l’interno del canale anale e la cute del margine anale. Si presenta come un tunnel che attraversa i muscoli sfinterici dell’ano e si apre verso l’esterno attraverso un’apertura esterna (o secondaria)..
Origine della fistola anale
Una fistola anale solitamente ha origine da un’infezione di piccole ghiandole situate all’interno dell’ano, chiamate ghiandole di Hermann e di Desfoss. Il meccanismo esatto di questa infezione è ancora poco noto. L’infezione iniziale porta alla formazione di un ascesso tra lo sfintere anale interno ed esterno, che può poi evolversi in una fistola.
IÈ importante capire che il punto di partenza si trova all’interno del canale anale: questo è definito orifizio interno o primario..
| Tipi di fistole anali | Caratteristiche |
|---|---|
| Fistola anale trans-sfinterica bassa | Il percorso passa attraverso la parte inferiore dello sfintere esterno. |
| Fistola anale trans-sfinterica alta | La fistola anale attraversa più della metà o tutto lo sfintere esterno. |
| Fistola anale a ferro di cavallo | Il percorso aggira l'ano per uscire dall'altro lato, utilizzando spazi anatomici specifici. |
| Fistola anale intersfinterica (o intramurale) | Invece di passare attraverso lo sfintere esterno, la fistola sale tra lo sfintere interno e quello esterno, talvolta sotto forma di ascesso. |
Quali sono le manifestazioni cliniche di una fistola anale ?
Esistono due aspetti principali: una forma acuta che è un ascesso e una forma cronica , che è una semplice secrezione.
Forma acuta : ascesso
- Un ascesso si manifesta con dolore localizzato in una parte dell’ano.
- Una forma particolare è l’ascesso intersfinterico (o intramurale), che provoca dolore molto alto nel retto, senza gonfiore al margine anale e molto spesso con problemi urinari.
- L’esame di questo tipo di ascesso è molto doloroso e mira a valutarne le dimensioni e, se possibile, a localizzarne l’orifizio primario. Questi ascessi, incisi o rotti spontaneamente, progrediscono verso una forma cronica con drenaggio a volte intervallato da episodi di ritenzione che portano alla formazione di nuovi ascessi.
La forma cronica : la secrezione
- Può svilupparsi spontaneamente o seguire un ascesso inciso o drenato spontaneamente.
- Si verifica una secrezione, più o meno purulenta, da una o più aperture situate sulla cute dell’ano: queste sono chiamate aperture esterne o secondarie.
- Nel caso specifico della fistola a ferro di cavallo, è presente un’apertura su ciascun lato della linea mediana.
- Ulteriori esami sono utili solo in alcune forme; in particolare, l’ecografia endoanale e la risonanza magnetica possono essere richieste nei casi che hanno subito più interventi chirurgici o sono complicati.
- Il chirurgo esegue l’esame in anestesia generale. Cercherà di determinare la posizione del tratto fistoloso e di individuare l’apertura primaria responsabile.
Tecniche di intervento
Il trattamento standard è chirurgico, con risultati molto soddisfacenti: il tasso di recidiva è stimato tra l’1 e il 2%. La gestione si basa su due principi fondamentali :
1. Per curare la fistola o, come minimo, ridurre il rischio di recidiva.
2. Per preservare la continenza anale, poiché i muscoli dello sfintere sono essenziali per il corretto funzionamento dell’ano e sono attraversati dal tratto fistoloso.
Quando una fistola si presenta come un ascesso, la priorità è alleviare rapidamente il dolore attraverso il drenaggio chirurgico del pus (incisione). Tuttavia, questo primo passo non risolve la fistola stessa, che richiederà quindi una gestione specifica.
In alcune forme complesse o profonde può essere necessario eseguire il trattamento in più fasi chirurgiche per garantire sia l’efficacia del trattamento sia la conservazione della funzionalità sfinterica.
Fistole inferiori :
- Richiedono un solo intervento chirurgico.
- Il tratto e l’orifizio primario vengono individuati mediante l’iniezione di un colorante attraverso l’orifizio interno, che viene poi prelevato fino al muscolo, che viene semplicemente reciso.
- Il trattamento postoperatorio è semplice e poco o per niente doloroso.
- Questa procedura può essere eseguita con una breve degenza ospedaliera di 48 ore o in regime ambulatoriale.
- La guarigione può richiedere fino a otto settimane.
- Le complicanze sono molto rare (incontinenza gassosa in circa l’1% dei casi).
- Il tasso di recidiva nei centri esperti in questo tipo di intervento è di circa l’1%.
Le fistole superiori :
- Queste procedure sono meno comuni e richiedono due interventi separati dopo un periodo di riposo di circa due mesi.
- Nel primo intervento, il tratto viene rimosso fino al muscolo, su cui viene posizionato un setone (una sutura senza tensione).
- L’assistenza postoperatoria viene fornita due volte al giorno, inclusa la pulizia della ferita, e la degenza media è di due o tre giorni.
- Anche in questo caso, il paziente viene monitorato fino alla completa guarigione, dopodiché può essere eseguita la seconda procedura.
- Questa prevede una sezione graduale del muscolo utilizzando il setone, che viene teso ogni 8-10 giorni, oppure una sezione diretta.
- Le complicanze sono rare: la fuoriuscita di liquido si verifica nel 2% dei casi e l’incontinenza fecale e l’urgenza di defecare con feci molli si verificano nell’11%. Questi problemi migliorano nel tempo.
- Il tasso di recidiva è di circa il 2% nei reparti specializzati o in quelli esperti in questo tipo di intervento.
Casi speciali :
- Una fistola a ferro di cavallo a volte richiede tre interventi, mentre una fistola intramurale si apre nel retto.
- Infine, alcune fistole particolarmente complesse o multioperate non hanno un trattamento standardizzato.
Trattamento della fistola anale senza danneggiare i muscoli dell’ano
Le diverse tecniche
Tecniche di conservazione dello sfintere :
- È sempre sconvolgente tagliare un muscolo che svolge una funzione importante.
- Ecco perché la ricerca si concentra sulla preservazione del muscolo nel trattamento delle fistole anali.
Il lembo di avanzamento :
- Il tratto viene rimosso fino al muscolo e, a livello del retto, viene abbassato un lembo mucomuscolare per coprire l’apertura primaria.
- I risultati attualmente disponibili sono incoerenti e questa tecnica richiede ulteriori studi.
L’utilisation de colle biologique :
- On injecte une « colle » dans le trajet fistuleux pour le boucher.
- Les résultats sont encore préliminaires, prometteurs dans les fistules simples.
Chirurgia proctologica
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